Fracture du scaphoïde

Un petit os à la base du pouce

Le scaphoïde est l'un des huit petits os du poignet (qui tous ensemble s'alignent en deux rangées pour former ce que l'on appelle le carpe). Il se situe du côté du pouce, et s'articule avec le radius (l'os de l'avant-bras situé du côté du pouce). C'est le plus grand des os de la première rangée du carpe.

C'est aussi l'os du carpe qui se fracture le plus souvent. Cette fracture survient habituellement lors d'une chute avec la main tendue, le poignet en extension. Elle touche volontiers l'adulte jeune, lors de la pratique sportive.

Le scaphoïde est presque entièrement recouvert de cartilage (plus de 90% de sa surface), et les vaisseaux sanguins qui le vascularisent ne peuvent donc y entrer que par une toute petite surface. Or un os moins bien vascularisé met plus de temps à consolider. C'est la raison pour laquelle cette fracture est considérée comme étant la plus difficile du corps humain à consolider.

Une fracture qui passe souvent inaperçue

Après la chute, la douleur est souvent modérée, le poignet gonfle peu mais reste mobile. Il est donc fréquent de penser à une "simple entorse", d'attendre quelques jours, voire de reprendre ses activités normalement.

Le signe le plus évocateur est une douleur précise dans le petit creux qui se forme à la base du pouce lorsqu'on l'écarte : cette zone s'appelle la « tabatière anatomique ». Une douleur à cet endroit, ou lorsque l'on appuie dans l'axe du pouce, doit faire rechercher une fracture du scaphoïde.

Un poignet qui reste douloureux après une chute nécessite donc une radiographie. En effet, si la fracture du scaphoïde n'est pas diagnostiquée et traitée, il existe à moyen terme un risque majeur de non-consolidation: on appelle cela une pseudarthrose. Et une pseudarthrose du scaphoïde entraîne toujours une arthrose du poignet (100% à 10 ans).

Quand la radiographie ne montre rien

Il arrive qu'une fracture du scaphoïde ne soit pas visible sur la première radiographie : le trait de fracture est fin, et les premiers jours suivant l'accident, il n'est pas encore assez prononcé pour être décelable.

Lorsque la radiographie est normale, mais que l'examen du poignet reste évocateur, deux attitudes sont possibles :

• Soit un scanner (un examen d'imagerie en coupes, beaucoup plus précis que la radiographie pour les petits os du poignet) est réalisé tout de suite ;
• Soit une nouvelle radiographie est programmée une dizaine de jours plus tard, le trait de fracture devenant souvent plus visible avec le temps.

Dans ce second cas, votre poignet est immobilisé par une attelle en attendant la deuxième radiographie.

Fracture non déplacée : la résine, ou le vissage en option

Lorsque les deux fragments de part et d'autre du trait de fracture sont peu écartés, on parle de fracture non déplacée. Le traitement de référence est alors une manchette en résine, qui prend l'avant-bras et le poignet en laissant le pouce libre.

Ce traitement est long : la résine est portée six semaines au minimum, et parfois jusqu'à trois mois, selon l'évolution de la consolidation. Des consultations de contrôle, avec radiographie, permettent au chirurgien de suivre l'évolution jusqu'à ce que la consolidation soit obtenue.

Pour certains patients, une telle durée d'immobilisation est difficile à concilier avec leur vie professionnelle ou sportive. Le chirurgien peut alors réaliser un vissage, qui permet d'éviter l'immobilisation par une résine. Suite à cette intervention une simple attelle à scratchs est mise en place. En revanche cela n'améliore pas le taux de consolidation, qui reste le même qu'avec le traitement par résine.

Fracture déplacée : le vissage d'emblée

Lorsque les fragments sont trop écartés l'un par rapport à l'autre, la manchette résine ne permettra pas d'obtenir une consolidation suffisante. Une fracture déplacée du scaphoïde nécessite donc une intervention chirurgicale, afin de comprimer le foyer de fracture à l'aide d'une vis.

Le vissage en pratique

Radiographie de face d'un poignet après vissage : la vis, enfouie dans le scaphoïde, permet de maintenir une compression sur le foyer de fracture.

L'intervention se fait par voie percutanée, c'est-à-dire à travers la peau, par une très courte incision. La vis utilisée est dite « sans tête » : elle est entièrement enfouie dans l'os et ne dépasse pas. Elle est laissée en place, et il n'est pas prévu de la retirer.

Le geste est court. Il se déroule sous anesthésie locorégionale (seul le bras est endormi, vous restez éveillé), en ambulatoire: vous rentrez chez vous le jour même.

Après l'intervention, il n'y a pas de résine. Le poignet est protégé par une simple attelle fermée par des scratchs, pendant un mois au minimum. Le pansement, la surélévation de la main et la gestion de la douleur des premiers jours font l'objet de la fiche Après l'opération : pansements, douleur, signes d'alerte.

Une consolidation qui demande du temps

Qu'elle soit traitée par résine ou par vissage, la fracture du scaphoïde se consolide (c'est-à-dire que l'os se ressoude) lentement, pour les raisons évoquées plus haut. Le chirurgien suit cette consolidation au fil des consultations, par l'examen de votre poignet et par des radiographies.

Parfois la radiographie n'est pas suffisante pour déterminer avec certitude si le scaphoïde est consolidé. Dans ce cas, et au cas par cas, un scanner de contrôle est demandé avant de lever l'immobilisation.

Le tabac ralentit la consolidation osseuse et augmente le risque de pseudarthrose. Si vous fumez, la période de consolidation est un bon moment pour arrêter, ou au moins pour réduire nettement. N'hésitez pas à en parler avec votre médecin traitant, qui pourra vous accompagner dans cette démarche.

Lorsque l'os ne consolide pas : la pseudarthrose

Dans certains cas, malgré le traitement, l'os ne consolide pas : c'est ce que l'on appelle une pseudarthrose.

La pseudarthrose du scaphoïde peut évoluer à bas bruit, avec parfois une simple douleur de faible intensité et occasionnelle. Cela est d'autant plus fréquent lorsque la fracture initiale est passée inaperçue. Le diagnostic se fait alors au décours d'un nouveau traumatisme ayant réveillé les douleurs, ou plus tardivement lorsque cette pseudarthrose aura entraîné l'apparition d'une arthrose de poignet. C'est cette évolution inéluctable vers l'arthrose qui rend nécessaire la cure chirurgicale de toute pseudarthrose du scaphoïde.

Une fois la consolidation obtenue : retrouver l'usage du poignet

L'immobilisation, qui est particulièrement longue dans les fractures du scaphoïde, peut entraîner un enraidissement du poignet ; une rééducation avec un kinésithérapeute est prescrite si besoin.

Le port de charges lourdes, les gestes de force et les sports exposant à une nouvelle chute sur la main sont proscrits pendant au moins trois mois après l'accident. Pour le travail, la durée de l'arrêt dépend de votre métier, de votre main dominante et du traitement retenu. Plus d'informations ici : Arrêt de travail et reprise après chirurgie de la main.