Fracture du boxeur (col du 5e métacarpien)

La fracture du boxeur

Le 5e métacarpien est l'os long de la paume qui correspond au petit doigt. Son extrémité, au niveau de l'articulation avec la première phalange, s'appelle le « col ». C'est à cet endroit que l'os se casse le plus souvent. En général, la fracture survient lors d'un coup de poing donné dans un objet dur (un mur, une porte, un adversaire), parfois lors d'une chute sur le poing fermé.

Ce mécanisme est si fréquent que l'on parle couramment de fracture du boxeur. Elle touche surtout l'adulte jeune, et c'est l'une des fractures de la main les plus courantes.

Après le choc, le bord de la main gonfle et devient douloureux. La radiographie suffit à poser le diagnostic.

La bascule de la tête du métacarpien

Radiographie de trois quarts d'une main droite : juste sous la jointure du petit doigt, la tête du 5e métacarpien a basculé vers la paume.

Dans la grande majorité des cas, la tête du métacarpien bascule vers la paume. Sur la radiographie, l'image peut souvent paraître impressionnante, et pourtant la chirurgie n'est pas systématique.

En effet, au niveau du petit doigt, cette bascule est bien tolérée, même lorsqu'elle paraît importante. Le 5e métacarpien est mobile à sa base, au niveau de son articulation avec le carpe : cette souplesse compense en grande partie l'inclinaison de sa tête. La main garde ainsi, le plus souvent, une fonction tout à fait normale.

Ce qui peut persister en revanche, c'est un aspect différent de la main : la jointure du petit doigt peut rester moins saillante que celle de l'autre main lorsque vous fermez le poing. Il s'agit d'une différence d'aspect, qui ne gêne habituellement pas l'usage de la main. C'est pourquoi la bascule de la tête, à elle seule, n'est pas une raison d'opérer.

Le vrai critère : la rotation du doigt

C'est en réalité l'examen clinique qui détermine la nécessité ou non d'une intervention chirurgicale. Le médecin recherche un trouble de rotation, c'est-à-dire un petit doigt qui a légèrement « tourné sur lui-même » au niveau de la fracture.

Pour le savoir, il vous demande de fermer doucement le poing. Normalement, tous les doigts se replient côte à côte et pointent vers la même zone de la paume. En cas de rotation, le petit doigt vient chevaucher l'annulaire au lieu de se plier à côté de lui.

Cette rotation, contrairement à la bascule de la tête, est mal tolérée et reste très gênante au quotidien. Le petit doigt accroche l'annulaire à chaque fois que vous fermez la main ou saisissez un objet. C'est elle qui peut rendre nécessaire une intervention.

Le plus souvent, une attelle

En l'absence de rotation, le traitement repose sur une attelle, portée quatre semaines. En sachant que ce délai est parfois plus long, notamment chez les fumeurs.

Cette attelle prend le poignet, l'annulaire et le petit doigt. Elle maintient la main dans une position particulière, appelée position « intrinsèque plus » : l'articulation est maintenue pliée, tandis que les doigts restent allongés. Cette position n'est pas choisie au hasard : elle place les ligaments en tension. Cela limite le risque qu'ils se rétractent (qu'ils se raccourcissent) pendant l'immobilisation, et donc que le doigt s'enraidisse. La fiche Attelles et orthèses : pourquoi, combien de temps détaille l'entretien et le port d'une attelle au quotidien.

Durant ces quatre semaines, il est important de bouger tout ce qui n'est pas immobilisé : les autres doigts, le coude, l'épaule. Gardez aussi la main surélevée les premiers jours pour limiter le gonflement.

Une ou plusieurs radiographies de contrôle sont réalisées pendant la période d'immobilisation, afin de vérifier que la fracture ne se déplace pas. À la fin des quatre semaines, lorsque la radiographie objective une consolidation, l'attelle est retirée et vous pouvez progressivement réutiliser votre main. Il est en effet fondamental de ne pas rester immobilisé trop longtemps : les articulations de la main supportent mal une immobilisation prolongée. Si les doigts restent raides, une rééducation avec un kinésithérapeute vous est prescrite.

Quand l'embrochage est proposé

Lorsqu'une intervention chirurgicale est nécessaire, le chirurgien réalise un embrochage : l'os est maintenu à l'aide de broches qui agissent comment un tuteur. Elle est proposée dans trois situations :

• Lorsqu'il existe une rotation du doigt, telle que décrite plus haut ;
• Lorsque plusieurs métacarpiens sont fracturés en même temps ;
• Lorsque la fracture est ouverte, c'est-à-dire qu'il existe une plaie qui expose l'os cassé.

L'embrochage en pratique

Le chirurgien remet d'abord la fracture en bonne position, en corrigeant la rotation du doigt. On appelle cela une "réduction". Les broches sont ensuite introduites par une petite incision à la base du métacarpien, près du poignet. Elles remontent à l'intérieur de l'os jusqu'à sa tête, sans ouvrir la zone de la fracture. Leur extrémité est laissée sous la peau.

Radiographie de face après embrochage : les deux broches entrent à la base du 5e métacarpien, près du poignet, et remontent dans l'os.

La même main de profil : les broches maintiennent la tête du métacarpien dans l'axe de l'os pendant la consolidation.

L'intervention se déroule sous anesthésie locorégionale : seul le bras est endormi, vous restez éveillé, et un champ opératoire (un drap stérile tendu devant vous) vous empêche de voir le geste. Elle se fait en ambulatoire : vous rentrez chez vous le jour même.

À la sortie du bloc, la main est protégée par une attelle, portée quatre semaines. Le pansement, la surélévation de la main et la gestion de la douleur des premiers jours font l'objet de la fiche Après l'opération : pansements, douleur, signes d'alerte.

Le retrait des broches

Les broches ne sont pas laissées en place. Elles sont retirées vers six semaines, une fois la fracture consolidée, par une petite incision au même endroit, sous anesthésie locorégionale à nouveau.

Reprendre vos activités

Que la fracture ait été traitée par attelle ou par embrochage, les gestes du quotidien reprennent progressivement après la fin de l'immobilisation. La force de la main, elle, récupère plus lentement.

Le port de charges lourdes, les gestes de force et les sports de contact ou de combat sont à éviter pendant deux à trois mois environ après l'accident. Le chirurgien précise ce délai en fonction de l'évolution de votre consolidation.

Pour le travail, la durée de l'arrêt dépend de votre métier, de votre main dominante et du traitement retenu.