Chirurgie de l'épaule : la coiffe des rotateurs

Qu'est-ce que la coiffe des rotateurs ?

La coiffe des rotateurs est un ensemble de quatre tendons qui entourent l'épaule et participent à sa mobilité :

• sous-scapulaire (= subscapulaire) : rotation interne
• supra-épineux (= sus-épineux, supra-spinatus) : abduction
• infra-épineux (= sous-épineux, infra-spinatus) : rotation externe
• petit rond (= teres minor) : rotation externe et adduction

En plus d'avoir un rôle moteur, les tendons de la coiffe des rotateurs ont un rôle stabilisateur. En effet, ils centrent de manière active la tête de l'humérus par rapport à l'omoplate. C'est pourquoi toute rupture de tendons de la coiffe des rotateurs entraînera, outre une perte de force, la constitution progressive d'une arthrose d'épaule appelée omarthrose excentrée.

Enfin, bien qu'il ne fasse pas partie de la coiffe des rotateurs, il faut noter la présence du tendon long biceps qui s'insère à l'intérieur de l'articulation de l'épaule et dont la pathologie est intimement intriquée à celle de la coiffe des rotateurs.

Les lésions de la coiffe des rotateurs

On distingue principalement les lésions rompues et non rompues de la coiffe des rotateurs.

Les tendinopathies non rompues de coiffe, également appelées conflit sous-acromial, correspondent à une tendinite (inflammation) mais sans rupture. L'imagerie pourra retrouver des fissures — comme pour toute tendinite — qui guériront en même temps que l'inflammation disparaîtra.

Les tendinopathies rompues de coiffe correspondent à une lésion dite transfixiante, c'est-à-dire une rupture qui intéresse toute l'épaisseur du tendon. Le sus-épineux est de loin le plus souvent atteint, avec une extension fréquente au sous-épineux.

Comment le diagnostic se pose

La consultation commence par un interrogatoire précis : depuis quand la douleur ou la gêne est apparue, si elle survient après un effort ou un traumatisme précis, si elle réveille la nuit, si le bras a perdu de la force pour certains gestes (lever le bras, se coiffer, attraper un objet en hauteur). Le chirurgien examine ensuite l'épaule, avec des tests de force et de mobilité qui orientent vers le ou les tendons en cause.

L'imagerie complète cet examen. L'échographie est souvent demandée, mais manque de spécificité et de sensibilité. L'IRM est bien plus précise, et a l'avantage d'être non invasive. Cependant l'examen de référence reste l'arthroscanner, qui permet une étude millimétrique des tendons.

Traitement d'une lésion de la coiffe des rotateurs

Il faut bien distinguer les tendinopathies rompues et non rompues de coiffe, qui n'obéissent pas au même raisonnement.

En l'absence de rupture, la chirurgie n'apporte aucune plus-value si un traitement médical n'a pas d'abord été entrepris. Cela consiste à pratiquer une kinésithérapie pendant quatre à six mois, éventuellement associée à des infiltrations sous échographie. Cela est généralement difficile à concevoir pour les patients, car la tendinite de coiffe étant très douloureuse, il peut sembler inconcevable de ne guérir que grâce à une rééducation. Et pourtant cela procure le plus souvent des résultats à la fois excellents et durables après quelques mois, y compris dans les formes sévères. C'est pourquoi la chirurgie n'est réservée qu'aux formes réfractaires.

Lorsque la coiffe des rotateurs est rompue, la chirurgie peut devenir impérative. Non seulement à cause du risque fonctionnel (involution du muscle et perte de force), mais aussi d'arthrose. Tout est une question de contexte : taille de la rupture, et surtout âge du patient. En effet, après 65 ans les ruptures de coiffe deviennent physiologiques (cela est dû à un appauvrissement de la vascularisation tendineuse), et l'indication chirurgicale devra d'autant plus en tenir compte.

L'intervention chirurgicale

L'opération se déroule en chirurgie ambulatoire. Deux méthodes anesthésiques sont utilisées simultanément : une anesthésie locorégionale qui endort l'épaule complétée par une anesthésie générale.

Ainsi à votre réveil l'épaule est parfaitement insensible ; la sensibilité réapparait généralement la nuit suivante. Cela comporte l'énorme avantage d'avoir le temps de rentrer chez vous et de commencer le traitement antalgique prescrit : le contrôle de la douleur en devient plus efficace.

La chirurgie en elle-même se pratique sous arthroscopie, c'est-à-dire par caméra. Deux incisions d'un centimètre sont réalisées, une devant et une derrière l'épaule. Si la coiffe des rotateurs doit être suturée, une ou deux incisions supplémentaires sont réalisées sur le côté de l'épaule. Avant que vous ne vous réveilliez, une écharpe est mise en place afin d'immobiliser votre bras.

À votre sortie les rendez-vous de suivi et arrêt de travail vous sont remis au secrétariat.

Les premières semaines : la remise en route

À la sortie, votre membre entier reste insensible, donc quel que soit le geste réalisé, vous devez garder votre écharpe.

Ensuite tout dépendra du geste pratiqué. Si aucune suture de coiffe n'a été nécessaire, l'écharpe sera quittée sous 48h, le temps que la douleur post-opératoire ait diminuée. Il est fondamental de ne pas rester immobilisé trop longtemps afin de limiter l'enraidissement. La kinésithérapie est reprise d'emblée.

Lorsque la coiffe est suturée, vous devrez porter l'écharpe pendant 3 à 6 semaines, le temps que les sutures prennent. Ce n'est qu'après ce délai que vous reprendrez la kinésithérapie.

La rééducation : le véritable enjeu post-opératoire

Une fois l'écharpe retirée, la kinésithérapie devient l'étape centrale de la récupération. L'assiduité à la rééducation est primordiale : 50% de la réussite provient de la chirurgie, et 50% de la kinésithérapie post-opératoire.

Elle commence en général par des mobilisations passives — l'épaule est mobilisée par le kinésithérapeute, sans effort de votre part — puis progresse vers une mobilisation active, où vous remobilisez vous-même l'épaule, avant d'aborder le renforcement musculaire proprement dit. Chaque étape ne démarre que lorsque la précédente est acquise : ce n'est pas un calendrier fixe identique pour tous, mais une progression adaptée à ce que vous arrivez à faire.

Le délai de récupération est long, en moyenne six mois. Et surtout l'amélioration n'est pas linéaire : vous constaterez des phases de plateau et même parfois de recrudescence douloureuse tout le long de cette période. Ceci est tout à fait normal et ne doit en aucun cas vous inquiéter.

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